Непрямые методы в остеопатических манипуляциях – историческое развитие

Существует два метода, которые обычно используются остеопатами в коррекции поражений. Более старым методом является метод тракции [traction], более поздним – прямой метод или траст* [thrust (толчок, удар)].

Те, кто используют метод тракции сначала обеспечивают расслабление тканей в области сустава за счёт того, что получило термин «преувеличение» (усиление) [exaggeration] поражения, действия такого, как будто его цель – увеличить деформацию. Усиление удерживается, производится тракция сустава, возвращение на место производится [initiated] за счёт обращения [reversal] сил**.[4]

Прямой метод состоит в применении точного прямого воздействия в направлении костного отростка в процессе возвращения пораженного сустава путём движения, которое противоположно тому, что создало поражение.

* Термин «прямой» более предпочтительный, т.к. благодаря имитаторам остеопатии значение слова «траст» приобрело искаженное восприятие и ассоциируется с жесткостью (жестокостью) [harshness]

** Этот метод (тракции) из двух является более сложным, и не находит благосклонности [doesn’t find a favor – по-простому – «не нравится»] для обучения студентов

Сноски (*) Эшмор исключительно подсвечивают её отношение и наблюдения относительно терминологии и проблемы с обучением студентов. Ограниченные понятия, определенные выражениями «усиление [exaggeration] поражения» и «движение противоположное тому, что создало поражение» остались в ходу еще долгие годы, но направление ограниченного движения являлось тем пальпируемым фактом, который лёг в основание определения методов и техник манипуляции и их классификации, как «прямых» и «непрямых».[5]

Другой пионер остеопатии активно вкладывавшийся в создание остеопатической литературы с 1905 по 1938 годы, Карл. МакКоннел, ДО, комментирует:

Эти попытки вернуть кости в нормальное положение, или, возможно, удержать их в этом положении, просто безнадежны. В этом отношении костная ткань — всего лишь идол, и подобного идола можно было бы создать из мышц и так далее. (3)

Точность метода зависит от достоверности диагноза. Очевидно, что существует множество способов применения одних и тех же механических принципов. Но целью оперативной деятельности должна быть простота и эффективность. При коррекции поражений очевидно, что метод, позволяющий восстановить ход поражения с минимальным раздражением, крайне желателен. (4)

Здесь мы по-прежнему замечаем ориентацию на «путь поражения», но при этом растущий дискомфорт использования положения костей или какого-либо единственного анатомического конструкта в качестве концепции для понимания области поражения ОД.

К 1923 году в «Принципы и практика остеопатии», С. Харрисон Даунинг (5) делает ещё один шаг вперед в описании ограничений на пораженный сегмент. Ссылаясь на тот факт, что, когда производится физиологическое тестирование сегмента, оказывается, что пораженный сегмент более ограничен в одном из направлений, от также добавляет, что ограничение в другом направлении меньше, и очевидно исчезает. Используя его процедуру тестирования подвижности в качестве точки отсчета, Даунинг предоставляет нам информацию на основании пальпации о том, что ограничение становится меньше в направлении противоположном направлению ограниченной подвижности.

Эти новые факты пальпации могут подтвердить, а могут и не подтвердить концепцию, ориентированную на суставы и неправильное положение костей. К 1949 году Ховард А. Липпинкот пишет об остеопатической технике В.Г. Сазерленда следующим образом (6):

Артикуляция производится в направлении поражения, усиливая [exaggerating] положение поражения настолько, насколько необходимо, чтобы напряжение ослабленных элементов структуры связок стало равным или слегка превышало напряжение тех связок, которые не были растянуты (strained)[6]. Это становится точкой сбалансированного напряжения. Когда напряжение сбалансировано используется помощь пациента в виде дыхания или мышечного движения для того, чтобы преодолеть сопротивление защитных механизмов тела и отпустить поражение.   

Метод, который тут описывается является непрямым, но анатомический конструкт, который здесь использовался в основном «о связках». «Точка сбалансированного натяжения» становится важной фразой, описывающей то, куда направлено внимание экзаменующего в ходе всей процедуры и пальпаторных ощущений изменяющегося натяжения тканей во время их движения. Описательная терминология по-прежнему опирается в основном на позиционную ориентацию, чтобы можно было получить эту важную обратную связь в виде пальпируемой информации во время движения, «сбалансировать и удерживать» становится еще одной фразой, описывающей одну из непрямых техник.

В 1940х годах в Чикагском колледже остеопатии непрямые техники не были частью формального обучения и у студентов не было такого опыта. Некоторые подготовительные шаги коррекции, тем не менее, включали направления движения, которые сначала расслабляли ткани. Во время интернатуры в Бостоне в 1944 году, непрямые техники практиковались некоторыми выдающимися учителями и терапевтами в Новой Англии. Но сложности общения на их тему были по-прежнему большими.

В 1940х Гарольд Гувер был частью попытки Академии прикладной остеопатии запустить национальную программу обучения (7) чтобы реализовать последипломное обучение для улучшения «понимания и навыков терапевтов … для профессионализма в практике, который достигается только теми, кто постоянное применяет эти (Стилла) принципы». В это время классификация Гувера прямых и непрямых техник включала следующее (8):

Прямая техника: метод перемещения одной кости или сегмента суставного поражения в нормальное взаимоотношение со своим соседом. Это достигается через сопротивление тканей и жидкостей, поддерживающих ненормальное отношение. Прямая техника — это так, которой наиболее часто обучают и которая наиболее часто используется для корректирующего лечения

Непрямая техника: метод перемещения одной кости или сегмента слегка в направлении противоположном направлению коррекции до тех пор, пока сопротивление удерживающих тканей и жидкостей не будет частично преодолено и напряжения не будут сбалансированы в обоих направлениях, позволяя далее расслабленным связкам и мышцам самостоятельно участвовать во втягивании части в нормальное положение. Другие силы, такие как дыхание также могут быть использованы.

В этот же период Гувер замечает двигательную функцию как более широкую понятийную платформу, которая подходит для описания (вербализации) пальпаторных тестов, результатов пальпаторных исследований и процедур манипуляции, особенно для тех, которые используют клинически эффективные непрямые техники. Он часто представлял свои функциональные подходы на семинарах и его презентация в Новой Англии в 1951 году запустила в Академии остеопатии Новой Англии эру развития, возглавляемую Чарльзом Боуэлзом. В результате появилась работа «Функциональные ориентиры для техники». В этой первой работе Боуэлз пишет (9):

Это не являлось рождением новой области в остеопатии, это просто новый тип «измерительной палочки» для оценки остеопатического поражения по Э.Т. Стиллу, которое является отклонением функции … наше функциональное исследование было формализовано через использование транзакции «запрос-ответ», создавая ….. требуемое [demanded] движение (которые можно называть)  [в области прилегающей к сегменту] одновременно через пальпацию слушающей руки оценивая ответ на это движение для заданного сегмента

Чтобы лучше понять, следуйте и контролируйте эту транзакцию «запрос-ответ» для лечения на заданном сегменте, при этом потребуются определенные входные данные, а именно:

1.         Понимание типичных исходных движений [motion-demands, т.е. тех движений которые совершаются в области прилегающей к сегменту подлежащему правке] и система примечаний, которая сделает коммуникацию между операторами лёгкой

2.        Понимание возможных ответов, которые позволяют точное описание и приносят пользу в оценке специфических транзакций «запрос-ответ», которые происходят в моменте под пальцами пальпирующей «слушающей» руки во время манипуляции

3.        Понимания критериев поврежденной [пораженной] и не поврежденной работы [суставов и тканей] в терминах функциональной адекватности

Таким образом важность функциональной информации о подвижности или ограничения позвоночного сегмента не столько говорит о подвижности и ограничении, сколько о том, как эти движения и ограничения меняются и в следствии каких обстоятельств, и в ответ на какие действия [demands].

Это информация получаемая непосредственно из отклика тела[7] на самом деле направляет [руководит процессом] функциональную технику (в противоположность руководства основанного на анатомически концепциях: кости, мышцы, связки).

К 1961 году Липпинкот выражает свои сомнения относительно обучения, похожие на те, что были у Эшмор, он пишет о замешательстве (путанице) [confusion] как у студентов, так и в трендах практики. Это побудило его «проанализировать и прояснить различные методы коррекции поражений». В работе «Основные принципы остеопатической техники» он пишет (10):

Очевидно, что доктор Стилл лечил своих пациентов аккуратно (с заботой) [carefully], с должным вниманием к деликатности и благополучия тканей под его пальцами. Также очевидно, что он привил студентам, находившимся под его руководством, это полное уважение к тканям, структурам и их функционированию. В дальнейшем, с переходом через порог веков [after turn of the century[8]] среди многих энергичных и молодых энтузиастов-врачей стало популярно лечить энергично и с энтузиазмом. Они разработали техники, которые вызывали «щелчки»[9], вне зависимости о того, какая сила требовалась для их появления. Это давал им ощущение «сделанного дела», но это также дало остеопатии репутацию грубой, болезненной и даже опасной дисциплине, ярлык, который до сих пор висит на ней среди непосвященных. Через декаду или две тренд повернулся обратно к более мягким [carefull] и разумным, но возможно менее зрелищными методам. В результате появилось богатство технических процедур [техник], представляющих различные подходы для коррекции остеопатических поражений. Это определенное преимущество для терапевта иметь в своем арсенале различные методы, которые он может применить, и которые будут наиболее подходящими для его пациента.

В 1960х и 1970х устойчивость позиционных концепций[10] продолжала отражаться в других новых техниках того периода. В своей первой [original] статье представляющей методы стрейн/констрейн [strain/countestrain], «Спонтанный релиз через позиционирование», 1965, Лоуренс Х. Джонс задается вопросом (11):

Устроено ли мышечное напряжение так, чтобы удерживать сустав от его возвращения в его эксцентричное положение? Нет! Мышечное напряжение сопротивляется любому положению, которое ведет от крайнего положения, в котором появилось поражение. Даже в самые серьезные поражения с готовностью выдержат факт возвращения в позицию, в которой произошло оно произошло, и только в это положение. Когда сустав возвращен в это положение (непрямым образом), мышцы быстро и с благодарностью расслабляются.

С 1960х готов и далее по инициативе Боуэлза в Новой Англии возрастает внимание к моторной [двигательной] функции. Были стандартизированы паттерны тестирования пассивными общими движениями[11]. Было использовано шесть элементарных движений тела (три на вращение, три на смещение) чтобы внедрить и организовать процесс диагностики нейро-опорно-двигательных дисфункций. Исследования (12):

Пассивные общие движения адаптируются для:

• Сбора последовательности пальпаторной информации в обследовании региональной моторной функции (13)
• Локализации дефектов подвижности сегмента (14), (15)
• Определения специфических характеристик дефектов подвижности сегмента в качестве основы для разработки последующих манипуляций, чтобы адресовать [скорректировать] соматическую дисфункцию, где это необходимо (16), (17), (18)

«сегментарная дисфункция — это полная асимметрия всех ее элементарных моторных функций, трех вращательных, трех прямолинейных поступательных и дыхательной (17); пальпируемые признаке [маркеры, ответы] в ответ на эти тесты движения предоставляют семь возможных описаний каждого моторного дефекта»

Основная единица сегментарной дисфункции (14), (17) состоит из комплекса трёх сегментов: центральный ассиметричный сегмент является первичным дефектом, зеркальные (противоположные) асимметрии на прилегающих позвонках выше и ниже являются вторичными, адаптивными, и предоставляют основу для активности сомато-соматическо рефлекса

Иной организационный принцип становится очевидным, когда первичные дефекты выявляются на срединном позвонке и на примыкающем ребре на том же уровне позвоночника со сходными моторными асимметриями, что является полной противоположностью зеркальным отображениям (18). Всё ещё присутствующими в этой дефектной области являются зеркальные асимметрии на смежных сегментах выше и ниже как в срединной позвоночной, так и в противоположной рёберной колоннах. Клинические исследования (17) подтвердили предположение, что висцеральные афференты вносят вклад в эту характерную конфигурацию двух двигательных единиц, связанных сходными первичными моторными асимметриями на одном и том же уровне позвоночника.[12]

Этот вводный исторический обзор в каком-то смысле отражает и классическую историю о слепцах и слоне, когда каждый описывает слона в соответствии с той частью, к которой он прикоснулся[13]. Из нашего собственного пальпаторного опыта, асимметрия [А-asymmetry] положения сустава, ограничение [R-restriction] движения и изменения в тканях [T-tissues] создают слово ART [искусство]. Каждый из этих трёх проявляются как пальпаторный знак пораженного сегмента, в котором моторная функция ассиметрична и проявляется в структуре, движении и тканях. Функциональные характеристики моторной асимметрии проявляются прежде всего из тестов на подвижность. Они предоставляют детальные дескрипторы, которые ясно различают происходящее, с целью постановки дифференциального диагноза и классификации методов манипуляции на прямые и непрямые.

[1] Модель опирается на труды Стилла (19), в которых он говорит: «Остеопатия основана на совершенной работе Природы. Когда все части человеческого тела выровнены, мы видим здоровье. Если они отклоняются от нормального положения, возникает болезнь. Когда нормальность частей восстановлена, болезнь уходит. Работа остеопата состоит в том, чтобы вернуть тело в нормальное состояние. Тогда на место дисфункции приходит норма и человек поправляется»

[2] Поражение (lesion) – термин используемый А. Стиллом для описания того, что сейчас называется «соматическая дисфункция» - т.е. это включает не только проблему на уровне кости, но и весь связанный с этим комплекс ограничение подвижности, инерцию тканей, нарушение иннервации или кровотока
[3] Т.е. еще при жизни А. Стилла, последняя книга которого вышла в 1910 году, а прожил он до 1917.

[4] Здесь описывается техника А. Стилла, в которой сначала производится расслабление тканей и только потом вправление на место [reversal forces]. Про первую часть можно найти в его книге «Остеопатия. Исследование и практика» (19), стр. 37: «Другой вопрос – как вы исправляет частичное или полное смещение бедренной кости? Вы задаёте сложный вопрос, который требует вдумчивого ответа. Прежде, чем корректировать какую-либо кость, вы должны расслабить её в местах прикрепления, поскольку, если кость смещена, значит, соседние мышцы и связки раздражены и сокращены». При этом сам Стилл мог использовать и собственную силу для вправления на место, так и средства самого организма (связки), описанные позже у Сазерленда (20), стр. 160: «Применение техники доктором Стиллом — это деликатное преувеличение [усиление] поражения, которое позволяет естественным агентам втянуть кости на место. Доктор Стилл брал мою руку в свою и давал мне почувствовать поражение в момент его преувеличения (в направлении лёгкости), а затем естественные агенты оттягивали кости обратно на место»

[5] Т.е. за основу классификации взяли факт «ограничения движения», барьер. Техники основанные на движении в сторону барьера, его преодоление стали называться прямыми, а техники в своем движение идущие от барьера, в сторону вектора первоначального поражения – непрямыми.

[6] В данном случае strained – растянуты, повреждены

[7] Это важный момент. Здесь идет переход к тому, что предлагал Э.Т. Стилл – учиться у природы, «делать то, что хочет тело» и переход к афферентому типу восприятия (слушая входящий сигнал от тела пациента)

[8] имеется ввиду переход через 1900 год. Первая школа остеопатии открылась в 1982 году, и уже к 1900 году пошли трактовки остеопатии, с которыми Стилл был не согласен, и что побудило его написать его первую книгу «Философия остеопатии в 1898»

[9] Хотя в своей «Остеопатия. Исследование и практика» (19), Стилл пишет, что щелчок не является показателем качества процесса, стр. 37.

[10] Концепций, которые опирались на описание позиции одной структуры относительно другой (в противовес оценке реальной функции структуры/ткани/сустава)

[11] Общее пассивное движение, это когда оператор совершает вращение/наклоны всего корпуса тела/шеи, легкие тракции для определения подвижности позвоночных сегментов и других суставов

[12] В общем случае, ограничение позвоночного сегмента с одной стороны приводит к тому, что ребро на противоположной стороне будет также ограничено. Обнаружение сходной асимметрии на одном уровне (позвонок + ребро) вместо ожидаемой зеркальной — это сигнал для терапевта, что данная дисфункция, скорее всего, имеет не локально-структурное, а системное или висцеральное происхождение. Это меняет стратегию лечения: вместо прямой коррекции этого сегмента логичнее искать источник на более глубоком уровне (например, через висцеральную поддержку или работу с центральными регуляторными механизмами). На соседних сегментах при этом может наблюдаться привычное зеркальное поведение – ограничению позвонка на одной стороне будет соответствовать ограничение ребра на другой.

[13] Поддерживают тут автора, история зависит от того, кто её рассказывает, т.к. проходит через его призму опыта, и даже если Стилл всем рассказывал одинаково, каждый услышал и передал дальше только свою услышанную часть истории.

1. Johnston WL, Friedman HD. Functional Methods: A Manual for Palpatory Skill Development. Indianapolis, IN : American Academy of Osteopathy, 1994.

2. Ashmore, EF. Osteopathic Mechanics. Kirksville, MO : Journal Printing Co, p.72, 1915.

3. McConnell, CP. Osteopathic art. б.м. : V. JAOA, 1935; 34:369-374.

4. McConnell, CP. Osteopathic studies. б.м. : IV. JAOA, 1931; 31:206-212.

5. CH, Downing. Principles and Practice of Osteopathy. Kansas City, MO : Williams Publishing Co, 1923, p. 162.

6. HA, Lippincott. The osteopathic technique of Wm. G. Sutherland, D.O. б.м. : Northup TL (ed): Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy, Ann Arbor, MI, Edwards Brothers Inc, 1949, pp. 1-24.

7. HV, Hoover. The Academy program of education, in Page LE (ed). б.м. : Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy. Ann Arbor, MI, Cushing-Malloy Inc, 1950, pp. 45-46.

8. HV, Hoover. Fundamentals of technique. б.м. : Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy. Ann Arbor, MI, Edwards Bros Inc, 1949, pp. 25-41.

9. CH, Bowles. Bowles CH. б.м. : Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy, 1955, pp. 177-191.

10. HA, Lippincott. Basic principles of osteopathic technique, in Barnes MW (ed). б.м. : Yearbook of the Academy of Applied Osteopathy, 1961, pp. 45-48.

11. Jones, LH. spontaneous release by positioning. б.м. : The DO, 1946; 4:109-116.

12. WL, Johnston. Interexaminer reliability studies. Spanning a gap in medical research. б.м. : JAOA, 1982: 81:819-829.

13. WL, ohnston. Passive gross motion testing: Part 1. Its role in physical examination. б.м. : JAOA, 1982; 81:298-303.

14. Johnston WL, Hill JL. Spinal segmental dysfunction: Incidence in cervicothoracic region. б.м. : JAOA, 1981; 81:67-76.

15. Johnston WL, Kelso AF, Hollandsworth DL, Karrat J. Somatic manifestations in renal disease: A clinical research study. б.м. : JAOA , 1987; 87:22-35.

16. Kelso AF, Grant RG, Johnston WL. Use of thermograms to support assessment of somatic dysfunction or effects of osteopathic manipulative treatment. б.м. : JAOA, 1982; 82:182-188.

17. WL, Johnston. Segmental definition: Part I. A focal point for diagnosis of somatic dysfunction. б.м. : JAOA, 1988; 88:99-105.

18. Johnston WL. Segmental definition: Part II. Application of indirect method in osteopathic manipulative treatment. б.м. : JAOA, 1988; 88:211-217.

19. Стилл, Э.Т. Остеопатия. Исследование и практика. Кирксвиль : Мир, предисловие, стр. х, 2015 (1910).

20. WG, Sutherland. Contributions of Thought. б.м. : The Sutherland Cranial Teachings Foundation, Inc, 1998.